Wniosek na ubezpieczenie zdrowotne Care Expartiate
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza oznaczonych gwiazdką (*)
**   
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Ulica, numer domu*  
PLZ/Miejscowość*
Telefon*
E-Mail*
Data zameldowania w Niemczech*
Początek ubezpieczenia* Kalender
Forma wykonywanej pracy*
Rodzaj wykonywanej pracy*
Stan zdrowia:
Wzrost w cm*
Waga w kg*
Czy obecnie występuje ciąża?*      
Czy stwierdzono infekcję HIV / AIDS?*      
Czy przyjmuje Pan/Pani narkotyki*      
Czy w ciągu ostatnich 5 lat miało miejsce lub odbywa się obecnie leczenie raka, guza, choroby Alzheimera, chorób serca lub krążenia, kręgosłupa, kości lub stawów, hemofilii, cukrzycy, zawału serca, udaru, stwardnienia rozsianego, chorób nerek / pęcherza moczowego / wątroby¬, epilepsji, gruźlicy, choroby Parkinsona, choroby tropikalnej (np. malaria)?
Proszę zaznaczyć:*      
Czy w ciągu ostatnich 5 lat wykonywane były badania lub prowadzone było leczenie przez psychoterapeutów lub psychologów lub czy takie badania i leczenie zalecane są w przyszłości?
Proszę zaznaczyć:*      
Czy życzy Pan/i sobie dodatkowe ubezpieczenie wypadkowe oraz odpowiedzialności cywilnej (dodatkowo 7,50 EUR miesięcznie)?
Proszę zaznaczyć:*      
Płatność składek z niemieckiego konta bankowego
IBAN*
BIC*
Właściciel konta*
Dodatkowa wiadomość do nas: (Restzeichen: 2500)
* Klikając na polu przylegającym wyjaśniam, ze zrozumiałem i zgadzam się na następujące warunki:
* Allgemeine Geschäftsbedinungen
* Bedinungen zur Krankenversicherungen
* Tarifbedinungen
* Informationen zu Fernabsatzgesetz
* Ausdrückliche Erklärungen
* Produktinformationsblatt
* Verbraucherinformationen
* Klikając na polu przylegającym wyrażam zgodę do objęcia wymaganą ochroną ubezpieczeniową w Care Concept AG